「学术荟萃」黎励文:多重生物学标志物在ADHF诊治中的应用

「学术荟萃」黎励文:多重生物学标志物在ADHF诊治中的应用

 生物学标志物主要有三大作用:

1.诊断:(1)明确心衰的诊断或排除诊断;(2)帮助理解导致心衰发生的基础疾病潜在的病理生理机制。

2.筛查/风险分层:(1)确定疾病严重程度;(2)监测疾病不良预后。

3.监督/指导治疗:(1)帮助选择合适治疗干预 ;(2)指导与检测治疗效果 。

临床上,对于多数疾病而言,许多标记物本身就是危险因素,因此,标记物本身亦可作为潜在的治疗靶点。

  在心衰发生发展过程中,不同的生物学标志物,反映了心肌不同的功能状态。如:利钠肽(BNP/NT-proBNP)、生长刺激表达基因2蛋白(ST2)、肌钙蛋白(cTn)、降钙素原(PCT)等,反映心脏容量过负荷、心肌机械张力、心肌纤维化、心肌肥厚、心肌坏死或凋亡、心肌细胞膜是否完整等。在急性心衰(ADHF)的诊治及预后判断中,生物学标志物发挥着重要作用,下面我们予以分别论述。

  利钠肽(NP)是明确临床上最常应用和相对比较成熟的生物学标记物。对于因为呼吸困难、心悸、胸痛需要急诊就诊患者,BNP/NT-proBNP测定,可以显著减少临床无法诊断的情况(74%),对鉴别ADHF或肺源性呼吸困难有重要作用,而且无论是射血分数下降或射血分数保留心衰患者,BNP/NT-proBNP均呈现升高状态。但是,对于ADHF诊断,存在按照年龄划分切点(年龄<50岁,>450pg/ml;50-75岁,>900pg/ml;>75岁,>1800pg/ml);有研究显示,如果不考虑年龄因素,排除ADHF的切点是<300pg/ml。虽然在本世纪以来,病人年龄老化、房颤、肾功能不全以及超重肥胖病人增多,新型抗心衰治疗(脑啡肽抑制剂) 应用,对于BNP/NT-proBNP切点的界定,可能需要进一步探讨,但是,临床研究也给我们提示,经过治疗的ADHF患者,BNP/NT-proBNP随着反映肺充血指标肺血管锲压(PAWP)下降而下降,提示治疗有效。当存在容量过负荷时,NP水平 = 基线NP (干) + 容量增加引起的改变值(湿)。 ADHF患者出院前,BNP/NT-proBNP浓度水平与预后相关,浓度下降>30%是降低死亡率的独立预测因素(HR = 0.57, 95% CI 0.37-0.89)。2017ACC/AHA/HFSA《心衰指南更新》明确指出,有呼吸困难的患者,测定NP生物标志物可用于支持或排除心衰的诊断(I 类推荐,A级证据水平);患者入院时测定基线水平的NP和/或心肌肌钙蛋白,有助于判断急性失代偿性心衰的预后(I 类推荐,A级证据水平),出院前的NP水平有助于判断出院后的预后情况(IIa 类推荐,B级证据水平)。

  ST2:是 IL-I受体家族成员,在免疫和炎症反应中起到关键的作用。ST2有二种存在形式:ST2L、sST2。它与BNP/NT-proBNP区别在于:1. ST2是心衰检测中最具特异性的标志物;2.不受年龄、性别、种族、肾功能等因素干扰;3.单一阈值:>35ng/ml为异常,数值容易解读;4.可预测发病后30天、1年的患病和死亡风险;5.生物变异性低、稳定性高。虽然几乎所有ADHF患者中sST2均见上升,但是,也可见于严重败血症、炎性疾病、弥漫性的恶性肿瘤疾病、肝或其他脏器的纤维化,所以,sST2 并非ADHF诊断标记物。一旦sST2下降,心衰终点事件风险也下降,因此,sST2对ADHF预后有重要意义。有研究显示,将心衰患者sST2值进行10分位分组,最高组一年心衰死亡风险较最低组增加50%。一旦sST2>35ng/ml,ADHF患者30天时死亡、因心衰再住院风险增加16.5倍。当联合sST2与NT-proBNP进行危险分层,相较于单用NT-proBNP,心衰患者的风险由中危转变为高危。

  降钙素原(PCT)升高,预示感染及其严重程度,提示导致慢性心衰恶化,感染是一个重要原因。PCT联合BNP/NT-proBNP在鉴别ADHF有无合并肺感染导致的呼吸困难方面,比分别应用PCT或BNP/NT-proBNP的敏感性及特异性增加;并且,在无合并感染的ADHF患者中,将PCT值进行四分位分组,观察3年死亡率,最高分位组死亡率较最低分位组升高一倍。因此,近年来,PCT成为了ADHF重要的生物学标记物。

  肌钙蛋白(cTn)反映心肌缺血、凋亡和坏死,间接反映心肌炎症、氧化应激、神经内分泌激活。有研究对288例ADHF患者,根据基线cTnT水平分为三组(阳性>0.03 ng/ml ,可检测>0.01 ng/ml 和阴性组<=0.01ng/ml);随机化后第2、3、4、7天分别检测cTnT水平,如患者基线时为可检测,监测过程中转阳视为cTnT转化;观察终点为心血管入院或因心衰入院或死亡;随访期:60天。结果显示:1.ADHF患者入院时,基线cTnT阳性提示预后不良,因心血管事件再入院、肾衰入院或死亡风险明显高于阴性组;2.基线cTnT阴性转阳者与基线阳性患者,终点事件发生风险相当。另外有研究也显示,当ADHF患者出院时,与TnI <23.25 ng/L出院的病人相比, TnI >23.25 ng/L出院的病人的 90天死亡率与心衰相关再入院显著增高 (P=0.003, HR, 3.547)。提示对ADHF患者连续监测cTn可以提供关于预后的额外信息。

  总之,理想的生物学标记物除具有一定的敏感性和特异性外,还需提供有价值信息;ADHF时,利用BNP/NT-proBNP、sST2、PCT、cTn等多重生物学标记物进行诊断、危险分层、治疗效果及预后评定,对临床工作有很大帮助。

发表评论

邮箱地址不会被公开。 必填项已用*标注

此站点使用Akismet来减少垃圾评论。了解我们如何处理您的评论数据