从检验到临床,生物标志物检测推动心血管健康未来发展……

5月31日,在第十二届东方心脏病学会议期间,由中国心血管健康联盟、中华医学会检验医学分会、心血管健康(苏州工业园区)研究院和心馨心血管健康(苏州工业园区)基金会联合举办的“2018 心血管疾病优化诊疗项目”在上海正式启动。会上,北京大学第一医院心内科主任霍勇教授、北京医院心内科杨杰孚教授、南京医科大学第一附属医院李新立教授、复旦大学附属中山医院检验科潘柏申教授、郭玮教授、心内科钱菊英教授、周京敏教授、上海交通大学医学院附属苏州九龙医院院长刘峰教授、武汉亚洲心脏病医院检验医学中心张真路教授等我国心内、检验领域的专家就我国胸痛中心和心衰中心建设管理,心血管疾病相关生物标志物的最新临床运用等话题展开了热烈的学术探讨。今年,该项目还将陆续在北京、西安、南京、广州和成都五地开展城市沙龙。

霍勇教授表示:“目前,全国范围内都在积极建设胸痛中心、心衰中心,这将为中国广大心血管疾病患者的诊疗水平带来极大的提升。通过促进检验技术与临床运用的交流,了解心血管疾病相关生物标志物的最新发展,我们将进一步推动心血管疾病规范化诊疗,助力中国人民心血管健康发展。”潘柏申教授强调:“随着近年来检验医学不断进步,生物标志物检测的价值日益凸显,为心血管疾病的临床诊疗提供了重要依据。对检验科医生而言,如何为临床医生提供更快速、更准确的检查结果,从而及时为患者制定个体化治疗方案、改善预后,显得尤为关键。”

从检验到临床,生物标志物检测推动心血管健康未来发展……

霍勇教授

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潘柏申教授

hs-cTnT检测优化胸痛患者分诊 提升胸痛中心诊疗效率

研究表明,院前危急重症发病后的一小时是50%急性心肌梗死(AMI)死亡的高峰期,院前延迟和门诊延迟显著增加ST段抬高型心肌梗死(STEMI)死亡风险。中国STEMI救治面临的主要问题包括患者延误、转运延误、院内延误等等,因此,以区域协同救治体系为基础的胸痛中心建设至关重要,在最短时长内将患者送至具有救治能力的医院接受最佳治疗并实现双向转诊。“胸痛中心”是通过多学科合作,为胸痛患者提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段,从而提高胸痛的早期诊断和治疗能力,减少误诊和漏诊,避免治疗不足或过度治疗,以降低胸痛患者的死亡率、改善临床预后。目前,全国已有460家胸痛中心通过中国胸痛中心工作委员会的认证。截至今年4月,中国胸痛中心总部官网注册医院数逾3,000家,并保持持续增长。

参与中国胸痛中心认证标准制定的刘峰教授综合多年经验总结出胸痛中心建设的七大步骤:成立组织机构制定,制定管理制度;启动云平台数据库;建立院内绿色通道;和120急救中心合作实现院前院内救治无缝连接;与基层医疗机构合作实施统一的救治方案合作;进行社区人群教育提高急救意识;建立持续改进机制,评估改进效果。刘峰教授指出:“打造院内绿色通道是胸痛中心建设的核心,通过统一相关科室的标识、指引和时长管理,清晰的救治及STEMI再灌注流程和培训机制,实现患者救治流程的快速启动。我们应坚持不断规范和优化流程、缩短救治时长,持续改进医疗质量。”

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刘峰教授

胸痛中心是为急性胸痛患者提供的快速诊疗通道,以缩短包括急性冠状动脉综合症(ACS)、主动脉夹层、肺动脉栓塞等致死性急性胸痛患者的诊疗时长。中国胸痛中心目前的主要救治对象为STEMI患者,而高危、极高危非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)患者根据国内外指南推荐也需要在24小时和2小时内进行快速侵入治疗策略,以减少患者院内死亡率。

NSTE-ACS包括非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA)。NSTEMI与UA的发病机制和临床表现相当,但严重程度不同,其区别主要是缺血是否严重到导致心肌坏死。2015欧洲心脏病学会(ESC)指南和2016中国NSTE-ACS指南均提出,肌钙蛋白(cTn)是区分NSTEMI和UA的最核心指标,cTn的升高也是鉴别高危NSTE-ACS患者的重要指标之一。

“一项今年在美国心脏病学会(ACC)发布的最新中国AMI注册登记研究结果显示,NSTEMI管理在中国不同级别医院间差别悬殊,在指南推荐和临床实践中存在巨大差距,亟需高质量的临床教育,尤其是中小型医院。对于NSTE-ACS患者,尽早准确地进行危险分层、鉴别UA或NSTEMI非常重要,指南中对于NSTEMI和UA的对应风险和监测管理推荐有明显区别。”钱菊英教授指出,“随着高敏感cTn检测技术的发展,使得心肌损伤/坏死的检出更为敏感,带来早期诊断和安全排除两大优势。心梗检出率绝对值提高4%,相对值提高20%,有助于临床更早期诊断高危患者,优化临床治疗决策与预后评估。”

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钱菊英教授

2015 ESC指南强烈推荐cTn检测使用高敏感方法,且检测结果应在60分钟内得到。一项基于罗氏诊断Elecsys®高敏肌钙蛋白T(hs-cTnT)检测,覆盖3大洲、9个国家、入组1,282例急性胸痛患者的TRAPID-AMI前瞻性验证研究显示,根据ESC指南推荐的判读流程,77.8%的急性胸痛患者通过间隔1小时的连续2次检测就可以被快速可靠地诊断或排除诊断。,

郭玮教授分享道:“复旦大学附属中山医院检验科通过引进先进的检测设备、自动化流水线、IT管理软件等硬件配备不断提升整体检测样本的周转时长(TAT)。针对胸痛中心快速cTn检测项目的需求,中山医院检验科特别开设胸痛患者抽血优先窗口、胸痛患者先抽血后付费、设置特殊条码与代码、抽血管区分、样本自动编号与加急处理等环节的优化。其中,胸痛中心专用小型的急诊检测仪器 cobas® e411和9分钟hs-cTnT急诊检测试剂盒(STAT hs-cTnT)的运用有力地保障了胸痛中心快速cTn检测的要求,同时提供了高敏感检测结果的质量保证。目前,我们医院胸痛中心hs-cTnT检测TAT已缩短到20分钟以内。”

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郭玮教授

NT-proBNP检测助推中国心衰防控关口前移

作为一种反复循环入院的疾病,心衰是所有心血管疾病的严重表现或中晚期阶段,病理生理学机制复杂,具有发病率高、死亡率高和花费高的特点。当前我国仍面临着心力衰竭危害严重、诊疗不规范及管理形式严峻三大挑战。为提高心衰综合防控水平,中华医学会心血管病学分会心衰学组与中国心血管健康联盟联合启动中国心衰中心建设和认证项目。通过组建多学科管理团队,推行分级诊疗和双向转诊模式,中国心衰中心实施以心衰指南为依据的规范化诊疗和患者长期随访管理。

作为中国心衰中心建设项目专家委员会执行主任委员,杨杰孚教授表示:“心衰中心建设的总目标是慢性心衰规范化治疗率和药物使用达标率提高20%以上,慢性心衰再住院和死亡率降低10%以上。我们制定规范的操作流程,持续开展医师培训与教育,建立覆盖不同地区不同级别医院的心衰大数据库、质量管理监控体系和培训体系,形成心衰诊疗、随访、多学科管理等评价指标,完善持续改进机制。通过开展认证,以多中心的临床研究和真实世界心衰大数据分析推动心衰中心不断提高诊疗水平。”从去年心衰中心开通注册至今,注册医院已达325家,专家网审通过54家,第一批心衰中心授牌计划在六月完成。

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杨杰孚教授

利钠肽家族成员BNP和NT-proBNP是在心脏受到压力负荷下释放的产物,其水平可用来反映心肌牵张压力程度和心脏功能,与心衰严重程度相关,是临床应用最多的心衰生物标志物。周京敏教授指出:“中晚期心衰治疗效果差,中国心衰患者5年生存率与癌症患者相当,所以,我们一定要将战线前移,心衰管理的未来出路在于源头预防。国内外最新指南都在强调BNP/NT-proBNP在心衰预防、早期诊断、治疗监测以及预后评估中的重要作用,这可以说是最近二十年心衰防治中的最大亮点。”

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周京敏教授

《2016 ESC急慢性心衰诊断和治疗指南》推荐利钠肽检测作为新诊断为心衰患者的起始评估工具之一,同时强调利钠肽是慢性心衰排除诊断的重要环节,将BNP/NT-proBNP检测提到心脏超声之前。ACC、美国心脏协会(AHA)以及美国心力衰竭学会(HFSA)联合更新发布的《2017心力衰竭管理指南》指出,对A、B期心衰风险患者,通过利钠肽生物标志物筛查与早期RAASi和β阻滞剂强化干预可预防患者发展为C、D期心衰。

“相较于BNP,NT-proBNP虽无生物学活性,但半衰期长达120分钟,在血清与血浆中稳定性良好,体外室温下可稳定高达72小时,其检测结果不受rh-BNP等药物干扰。因此,NT-proBNP更易于检测、更灵敏,临床应用更具优势。”张真路教授指出,“针对ARNi类新药对于利钠肽生物标志物的影响,BNP需改变角色,从生物标志物成为生物治疗靶点,但NT-proBNP除辅助诊断外,依然能够作为心衰预后和治疗监测的优秀生物标志物。”

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张真路教授

李新立教授表示:“目前,不同地区、不同级别医院心衰诊疗水平差别较大,对于BNP/NT-proBNP在急慢性心衰的诊断、危险分层、治疗评估和预后中的重要作用意识不足,检测尚不普及,导致大量患者没有得到良好有效的管理。心衰中心建设的目的正是在于规范心衰诊疗,加强心衰的早期预防、诊断治疗及随访管理,从而降低患者再住院率和死亡率。”

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李新立教授

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