专访山东省肿瘤医院陶荣杰:如何看待胶质瘤非手术治疗

专访山东省肿瘤医院陶荣杰:如何看待胶质瘤非手术治疗

神外前沿讯,近期,领星生物脑肿瘤精准医疗沙龙在沪举行(详见领星生物脑肿瘤精准医疗沙龙在沪举行 多学科讨论病例),在论坛举办期间,我们专访了前来参会的山东省肿瘤医院神经外科主任陶荣杰教授。

目前,胶质瘤非手术治疗的讨论越来越多,也存在一定争议,陶荣杰教授认为非手术治疗要有严格的适应症要求,而且最终选择标准要看患者能否受益。这是对非手术治疗比较客观公允的评价,而且在临床工作中,陶荣杰教授团队也是按照患者受益最大化原则来选择胶质瘤治疗手段的。

近年来,肺癌乳腺癌等在国内的发病率居高不下,由此带来的脑转移瘤的外科及综合治疗问题。神经外科在这部分肿瘤患者中是否应该有所作为,是否应该积极治疗?同样遵循着患者获益原则,陶荣杰教授团队已经在这个领域做了诸多探索,尤其是高颅压脑膜转移瘤等的外科及综合治疗,已经能够让患者明显获益。陶荣杰教授团队在国内率先开展巨大囊性脑转移瘤和高颅压脑膜转移瘤的治疗,并且积累了大宗病例和经验。

以下是神外前沿与陶荣杰教授对话实录:

神外前沿:在胶质瘤的手术、放疗、化疗中,您本人的专业是侧重在哪儿?

陶荣杰:我本人是山东省肿瘤医院的神经外科大夫,与综合医院的神经外科不一样,我们科擅长颅内恶性肿瘤的综合治疗。我们胶质瘤治疗是一个全面的治疗,而不像在综合医院的神经外科以手术治疗为主,在手术结束并取到标本明确病理以后,可能就转到放疗科或化疗科了。

在我们医院,胶质瘤做完手术并明确诊断以后,需要做放疗、化疗、基因检测等。如果放化疗效果不好的话,还可以做一些免疫治疗或者靶向治疗,这是我们科的特色。

神外前沿:山东省肿瘤医院的放疗很强,胶质瘤患者标准的术后放疗时长是多少?

陶荣杰:根据胶质瘤的恶性程度,分为高级别和低级别。现在像恶性胶质瘤,我们拆线以后就开始定位放疗,争取两周到四周以内做放疗。

低级别的胶质瘤,在RTOG9802试验去年出来结果以后,指南也更改了,建议低级别胶质瘤也应该做放疗和化疗。但低级别胶质瘤的放疗时长,应该选在一月之内就行,可能和恶性胶质瘤不一样。

但是现在低级别胶质瘤,根据IDH1和MGMT甲基化等分子生物学的检测以后,我们也判断出好多低级别胶质瘤中也有高危的成份。所以我们也是建议这部分病人尽早做放疗,如果没有高危因素那建议一个月内做放疗就行。

专访山东省肿瘤医院陶荣杰:如何看待胶质瘤非手术治疗

神外前沿:低级别胶质瘤放疗还是有些争议的,你认为哪些是可以不放疗的?

陶荣杰:低级别胶质瘤里面,我们只有二种手术完全切除后可以观察,就是毛细胞型星形细胞瘤,室管膜下巨细胞型胶质瘤。但是如果手术没有做到95%以上的尽全切除的话还是建议补充放疗,但不做化疗。

另外,根据2016的WHO的分法,低级别弥散型胶质瘤,现在指南上都有更改,建议做放疗和化疗,因为能让PFS和OS都能获益。

神外前沿:那您说的切除95%,是以核磁什么项做标准?

陶荣杰:低级别胶质瘤,是以磁共振FLAIR序列做标准,高级别胶质瘤以T1强化为标准。

神外前沿:目前胶质瘤手术治疗上有什么技术进步,患者该如何选择?

陶荣杰:手术治疗现在大型医院,比如北京天坛、上海华山,或者一些大的省级医院都开了多模态手术,特别是功能区的低级别胶质瘤的保功能唤醒手术。包括多模态的术中唤醒、脑电监测术中荧光显微镜、术中磁共振等,但基层医院还是做不到这些。

有条件的医院尽可能按照指南上的要求采取多模态手术,没条件的就可以根据情况采取术中导航,也是可以达到一定疗效的。现在很多县市级医院都开展胶质瘤手术,认为这个手术很好做,其实还是建议患者去有条件的单位,在多模态条件下进行手术,这样病患可以得到一个比较有效的手术治疗。

神外前沿:山东省肿瘤医院的神经外科在胶质瘤治疗上有什么特色吗?

陶荣杰:我们是肿瘤专科医院以综合治疗见长,但综合医院以单纯手术见长。

神外前沿:在山东省肿瘤医院神经外科的低级别和高级别的治疗效果怎么样,有没有统计?

陶荣杰:低级别的效果还是比较不错的,但是低级别里面,根据WHO2016的分法、分子亚型分法,比如根据IDH1有没有突变、野生型、突变型,再结合端粒酶的突变和野生型、以及MGMT甲基化的这些分子亚型来分类,也分了预后好和预后不好的。其中预后好的低级别胶质瘤的长期生存肯定没问题;有些预后也不好。

神外前沿:就是说低级别胶质瘤预后好的话,长期生存没有问题,而不是普通患者那样认为胶质瘤的生存期很有限?

陶荣杰:对,我们二次复发的低级别胶质瘤,在术后八年、十年复发的都有。最近做的四年以上复发的胶质瘤手术,很多的病理还是II级,但是很多低级别胶质瘤,短期内就复发了,特别是不到一年就复发了,恶性级别就上升了。

神外前沿:目前科室中是不是非手术治疗的胶质瘤,占比越来越高?

陶荣杰:胶质瘤非手术治疗包括几个方面,主要是年龄因素,比如年龄大于70岁,可以活检;另外,还有好多重要功能部位比如脑干,像儿童DIPG,还有丘脑内生型胶质瘤,这些通常采取活检后的非手术治疗。

非手术治疗手段有两方面,第一是可以取活检,证实是胶质瘤,第二是可以根据影像诊断,比如说做波谱、灌注还有PET,诊断完以后,进行全院的多学科会诊,方能进行非手术治疗。

神外前沿:有些专家比较支持非手术治疗胶质瘤,有些专家很反对,那您对非手术治疗如何评价?

陶荣杰:我刚说的那些是根本就没法手术的胶质瘤。另外,选择手术和非手术治疗的原则就是:选择任何一种方法,造成病患的致残、致死的可能性有多大?如果非常大的话,我们应该考虑选择保守治疗,还有要参考患者的年龄、家属的诉求等因素。

神外前沿:您这里开展的临床试验有哪些计划?

陶荣杰:对复发原发中枢神经系统淋巴瘤,我们开展了大剂量培美曲塞+替莫唑胺治疗的临床研究,这是我们2013年在美国临床试验数据库(ClinicalTrials)注册的。

同时在2013年,我们还在美国临床试验数据库注册了大剂量培美曲塞+奈达铂治疗野生型肺腺癌脑转移的临床试验,已经发表相应的SCI文章和中华医学会期刊文章了。

2017年,我们在美国临床试验数据库注册了脑脊液动态二代测序的监测。通过脑脊液对肺癌脑转移的监测,以及判断疗效和靶向药物的选择。

我们以前还注册,还有替莫唑胺+奈达铂治疗原发中枢神经淋巴瘤,但是我们研究结果是疗效不优于大剂量甲氨蝶呤,也有文章已经刊登了。

国内的临床试验,天坛医院江涛教授团队的伯瑞替尼二期临床试验,我们已经参与;还参与了CT100、绿原酸等临床试验项目。

神外前沿:那您现在最重点的临床工作脑胶质瘤还是肺癌脑转移的治疗

陶荣杰:我们重点在三个方面。

第一、脑转移瘤的综合治疗,包括手术治疗和放化疗,其中手术的能占到10%-20%。其实我们团队最擅长的高颅压脑膜转移瘤的手术治疗,就是做侧脑室腹腔分流手术并在脑室内安置化疗泵。另外,我们团队独特的一个手术是巨大囊性脑转移瘤的化疗泵置入术,术后再做放疗、化疗以及间质性化疗。

第二、颅内原发淋巴瘤的综合治疗也是我们科室的一个特色。我们对甲氨蝶呤治疗失败的复发的原发中枢神经系统淋巴瘤,用大剂量培美曲塞,取得了非常好的疗效,而且已经有两篇中华血液病文章,还有三篇SCI文章已经登出来。

第三,在脑胶质瘤方面,我们紧跟着国内外指南在做临床工作,同时我们团队认为单药用替莫唑胺效果并不是很理想。所以在2010年左右,我们对恶性胶质瘤以及预后不好的低级别胶质瘤,我们都联合铂类药物治疗。

现在有一些基因检测公司认为MGMT非甲基化应用替莫唑胺无效,就不推荐病患用替莫唑胺,这是不妥的,因为用了以后肯定不如有甲基化的用了疗效好,但是比不用的还是有区别的。今年有一篇文章中,有300多例的研究证明还是有效的。

今年我们即将注册美国临床试验,用替莫唑胺加铂类药物,把MGMT非甲基化结合IDH突变,计划设计两组临床实验在山东省准备开展多中心的试验。

神外前沿:您谈的的巨大囊性脑转移瘤的治疗,国内开展什么情况?

陶荣杰:巨大囊性转移瘤单纯开颅手术切除术后容易复发。应用化疗泵间质化疗及联合全身放化疗的临床治疗,是我们团队的一个特色。

神外前沿:如果做了化疗泵治疗,能否让病人有明显的获益?

陶荣杰:转移瘤以后,特别是囊性的转移瘤在我们装化疗泵以后,可以把囊液排出来,体积小了以后再加放疗、化疗。目前我们还没有做统计,但是最后病人死于这个疾病颅内转移的发生率还是非常低的,更多的死亡原因可能是多脏器转移。

另外,脑膜转移中我们做手术的最多的是高颅压脑膜转移,如果高颅压脑膜转移不做如何处理的话,四到八周的死亡率达到50%。我们做完以后加上放疗化疗,在四到八周内的死亡率明显降低了很多。

神外前沿:高颅压脑膜转移瘤的发病率高吗?

陶荣杰:高颅压脑膜转移瘤发病率我们没统计过,我们团队脑膜转移瘤一年要处理将近三四十例。我们通过分流手术在脑室内装化疗泵,可以动态观察脑脊液,还可以往脑室内从源头上注化疗药。

受访者简介

专访山东省肿瘤医院陶荣杰:如何看待胶质瘤非手术治疗

陶荣杰,教授,主任医师,硕士研究生导师,山东省肿瘤医院神经外科科主任。 平均每年收治神经外科患者400例,开展神经外科良恶性肿瘤手术200例/每年左右,临床上疗效良好。同时开展颅内恶性肿瘤的综合治疗。目前使肿瘤医院治疗胶质母细胞瘤规范化治疗;开展颅内转移性肿瘤的综合治疗,尤其脑膜转移瘤的综合治疗,使患者的生存率以及生存质量得到很大提高;开展颅内囊性肿瘤化疗泵植入技术,降低患者的手术风险以及费用,临床上解决了手术难以切除和手术后容易复发的难题;在手术中,在国内率先开展恶性肿瘤间质化疗的技术,手术后明显降低了患者的复发;化疗泵治疗囊性颅咽管瘤;最近临床上配合手术,放疗和化疗应用抗血管基因的临床研究和治疗。由于工作优秀和突出,曾获得山东省医科院三等功1次,并且建立负责山东省肿瘤医院头颈神经外科工作。兼任中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员。 山东抗癌协会神经肿瘤专业委员会 主任委员。 山东省医学会神经外科分 委员山东省激光医学会理事长等学术职务。

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