天津环湖医院姜炜:胶质瘤长期生存患者无一不是手术全切除

天津环湖医院姜炜:胶质瘤长期生存患者无一不是手术全切除

神外前沿讯,近期,领星生物脑肿瘤精准医疗沙龙在沪举行(详见领星生物脑肿瘤精准医疗沙龙在沪举行 多学科讨论病例),在论坛举办期间,我们专访了前来参会的天津环湖医院放疗科主任姜炜教授。

目前,放疗作为主要原因引起的假性进展,越来越多的引起了医生和患者的关注,姜炜教授认为首先要找到正确的逻辑关键和分析方法,在临床实践中姜炜教授通过三个指标来推理,可以将对假性进展判断的准确性提高到90%以上。除了假性进展,放疗是否照射的水肿区、手术还是非手术治疗等临床热点难点问题,姜炜教授都有自己独到的见解和认识。

以下是神外前沿与姜炜教授对话实录:

神外前沿:如何判断胶质瘤治疗过程中,尤其是放疗引起的假性进展?

姜炜:在放疗专业中并没有假性进展这个概念,放疗里面就是脑组织对放射的早反应和晚反应,假性进展并不是放疗科医生提出来的。在我印象中应该在大概在2006年左右由神外医生提出来。

所以这个概念相对来说就很泛泛,但为什么现在提这个,就是因为有了替莫唑胺的同步放化疗之后的假性进展发生率高了。我们放疗掌握的并发症发生率大概在3%左右,早期反应和晚期反应包括其中。

现在假性进展是个热点,是因为很难判断,因为现在能定下来的假性进展在某种程度上都是回顾性的。

我经常用三个指标判断,其实通过这三个指标是想强调的是一个逻辑关系,并不是依据三个指标或者其中任何一个指标,就能准确判断出来,只不过是一个逻辑推导。

首先,确定假性进展是由放化疗协调作用下主要以放疗引起的,那么如果放射高量区内的产生的异常影像,那就极有可能是假性进展,这只是一个条件。

第二,通过文献的回顾,证实了有MGMT启动子甲基化的胶质瘤患者中的的假性进展发生率是非常高的,这篇文献中23个甲基化病人中有21个出现了假性进展,发生率非常高。

第三,从常规的治疗效果来看,同步放化疗的病人,差不多一到三个月的短期内肿瘤复发的概率非常小,因为同步放化疗治疗强度比原来只做放疗或者只做化疗的强度还是要高的。

所以通过这三个证据就能推导出来,应该是什么,最大的可能是什么。

神外前沿:那您自己的病例按这个逻辑推理,感觉准确率有多少。

姜炜:我觉得判断准的最起码在90%以上,应该没问题。

神外前沿:有些晚期胶质瘤患者使用贝伐单抗等治疗,只是改善生活质量,没有延长总生存期,怎么看待治疗价值?

姜炜:其实我觉得胶质瘤本身的治疗,应该把生活质量放在第一位,因为现在的胶质瘤治疗并没有出现一个决定性的手段能够明显延长生存期。

像STUUP方案出来以后,大概延长了三个月,从12个月到15个月左右。给我们感觉并不是特别好,花了这么大的力气,做了这么多的工作,才延长了三个月。对于病人来说,三个月其实感觉并不是很深。

当然,将来通过一些基因、靶向等的治疗,有可能提高患者生存期,但是现在没有一个治愈方案的时候,那就要把保障患者在有限的生存期内获得一个好的生存质量,要放在第一位,这是从伦理的角度来讲的。

神外前沿:天津环湖医院在胶质瘤治疗上有什么特色和优势?

姜炜:环湖是一个有历史传统的神经外科医院,病人的流向相对比较集中的,每年的手术量也比较大,胶质瘤手术大概每年是300例左右。按发病率和我们自己的一些统计来讲,环湖的胶质瘤病例数应该占到天津地区的70%左右。

环湖的神经外科手术上也有一些独到的地方,因为环湖本身就以神经科为主,光神经外科就有十个病区,胶质瘤普遍的分散在各病区,没有单提出来,这在某种程度上也促进了手术技术上的“竞争”,都想把自己的手术做的更好,而且环湖跟国外的交流也比较多,所以我觉得手术切除这方面环湖还是占一定优势的。

神外前沿:环湖放疗科室的基本情况是什么?

姜炜:我们放疗科主要以神经系统肿瘤为主,治疗的神经系统肿瘤能占到全部病例的85%以上,像脑胶质瘤,每年环湖手术量300多,基本后续都在放疗科做治疗。除了胶质瘤,还会有别的神经系统的一些疾病,像淋巴瘤,生殖细胞瘤、髓母细胞瘤,几乎所有的神经系统肿瘤都可以见到。

神外前沿:神经系统中的生殖胶质瘤、髓母细胞瘤的放疗效果比较好?

姜炜:淋巴瘤,生殖细胞瘤,髓母细胞瘤在神经系统肿瘤里面,都是治疗效果非常好的。小孩幕下的叫髓母,小孩或成人长到幕上的现在的新分类叫PNET(原始神经外胚层肿瘤),其实这两个病是相通的。

其中PNET的治疗,首先要把危险度分层做好,并不是都要做全量全脑全脊髓放疗和化疗。首先要分出来高危组和低危组,如果是高危组,那治疗强度就上去了,而低危组只给到大概23个Gy左右的照射就够了。这样可以尽量降低儿童患者将来的认知功能障碍发生率。其实作为儿童的髓母细胞瘤和PNET的治疗来讲,其治疗目的已经不是说治疗效果怎么样了,因为治疗效果都挺好的,其治疗目的是减少并发症。

神外前沿:质子全脊髓照射的时候,会有一些剂量分布上的优势?

姜炜:没错,质子本身在全脑全脊髓照射,尤其是儿童患者治疗上,是非常有优势的。

在最早的时候用常规照射,中间不间断能坚持下来的儿童患者太少了,后来应用调强放疗了,这种概率相对来说就降下来了,但是血项也会下降,那就要不断的打针等治疗来维持。如果有了质子之后,对正常组织的规避就更好,就是只照脊髓,把锥体躲开,尽量少照红骨髓,尽量少的对腹腔脏器影响,这样将来的并发症发生率就低。

神外前沿:脑胶质瘤MDT说了很多年,现在还有哪些做的不规范?

姜炜:本身MDT是个好事,就是在治疗前各个科室把病人会诊一下,每个科室提一下自己的看法。我觉得最关键就是要各个科室的地位平等,不能以哪个科室为主,因为某一个科室总是有其主观意见。

神外前沿:越来越多医院开始胶质瘤放疗,那么胶质瘤放疗的基层与青年医生培训,应该注意什么?

姜炜:胶质瘤放疗说简单也简单,说困难也困难。简单的就是说按照规范把靶区画了就可以了,但是里面有好多可能比较难掌握,比如现在包括NCCN的指南里也都建议胶质瘤要做分子检测,但这在基层很难;另外就是一些细致的问题,比如放疗过程中的定位的环节、治疗中的靶区的调整,还有大家对靶区的认识,可能都不同。

神外前沿:关键还是画靶区?

姜炜:对,比如是根据T1增强画靶区,还是根据磁共振FLAIR序列划靶区,靶区外扩多少,几乎每个单位都不一样的,包括现在在国际上都有争论。

比如欧洲的和美国的的指南就不一样,差别也非常大,比如MD安德森肿瘤中心就根据增强区,水肿不包括;欧洲的照射范围就包括水肿,后期再缩野到增强区。

神外前沿:你倾向于哪个?

姜炜:我是倾向于要包括水肿的,现在争议的原因是国际上有文献对比过,这两种勾画方式的治疗起来效果一样,然后大家就认为两种怎么画都行,其实完全不是这样的,因为两个方案给的剂量不够,不管是按欧洲还是按美国的,都是给60Gy,剂量都都不够,所以不管怎么画,结果都是一样的。

神外前沿:您认为多少Gy合适?

姜炜:我觉得至少100Gy以上,但现在的放疗技术很难达到。量不是最重要的,首先就是治疗理念得对。在水肿区,胶质瘤在可见的范围内是往外浸润的。我曾经看到过两篇文献,尸检显示胶质瘤的肿瘤细胞的分布,直接跟水肿区是相关的,也就是说水肿区域内是有肿瘤细胞的,那为什么不给照射,不照射显然是错了。不能够说治疗效果一样,就认为这两种都无所谓。

神外前沿:逻辑就错了?

姜炜:对,逻辑错了,后期提高剂量是提高量的事,首先把这个逻辑关系搞对了,这是最关键的事。

另外,胶质瘤放疗在基层比较难解决,比如我们跟神经外科在一个医院里,沟通就比较容易,外科医生会告诉我哪个位置有残留,要重点关注。所以像胶质瘤这种比较复杂而且发病率比较低的疾病,还是应该在比较专业的医院里做比较好。

神外前沿:胶质瘤是以手术为主,还是以放化疗为主?

姜炜:我觉得目前还是应该以手术为主。因为现在不管是放疗、化疗、基因靶向、免疫治疗等等,最关注的是肿瘤的总量,这是我们放疗为什么有照射剂量,药物为什么有剂量,因为单位的药物或放疗量杀死肿瘤细胞的数量是有限的。如果用手术把大部分肿瘤消灭掉之后,那么放化疗和病人治疗的压力就小。

我见到过的长期生存的胶质瘤患者,无一例外是手术切的非常干净的,没有一个是肿瘤残留一大块,然后生存很多年的。

神外前沿:倾向于可以扩大切除了?

姜炜:对,这是一定的。我们和神经外科也有争论,我们是认为病人家属如果愿意损失功能去多切肿瘤的话,还是应该多切,但神经外科可能有不同的观点。

受访者简介

天津环湖医院姜炜:胶质瘤长期生存患者无一不是手术全切除

姜炜,主任医师,天津环湖医院放疗科科主任,医学硕士,从事神经系统肿瘤的临床治疗工作20余年,累积治疗各类神经系统肿瘤病例万余例,早在1994年,即在国内开始将立体定向放射治疗技术(X-刀)应用于临床,积累了丰富的临床经验。对神经系统肿瘤的放疗和综合治疗有丰富的临床经验和熟练的操作技巧,擅长脑胶质瘤、脑转移瘤、淋巴瘤、髓母细胞瘤和生殖细胞瘤等神经系统肿瘤的综合治疗。

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